Čtyři články na téma "Těhotenství a akupunkturní praxe"


 Úvod do tématu (Ženšen 3/2012);  Timestr: samovolný potrat, těhotenská nevolnost a zvracení (Ženšen 1/2013);  „Stabilní“ období gravidity (Ženšen 2/2013), Akupunktura v těhotenství – část čtvrtá "Třetí trimestr " (Ženšen 2/2014)

 

 

bilek jirka

 Napsal: MUDr. Jiří Bílek



 

 

 


 

Akupunktura v těhotenství  a perinatálním období - Úvod do tématu

 

Nejstarší zmínky o řešení problémů souvisejících s porodem nalezneme již na rytinách zvířecích kostí a želvích krunýřů pocházejících z dynastie Shang (cca 16. stol. – 1066 př. n. l.). Ve slavném díle Shanghanlun najdeme odkazy, které ukazují, že již v obdobích předcházejících dynastii Han (206 př. n. l. – 220 n. l.) existovaly texty věnující se čistě porodnické problematice, byť se do dnešních dnů nedochovaly. Prvním dochovaným uceleným porodnickým textem je pak Jingxiao chanbao – Poklad

porodnictví, sepsán za vlády dynastie Tang (618–907 n. l.), jenž obsahuje 12 kapitol o onemocněních během těhotenství, čtyři o obtížném porodu a 25 o problémech poporodního období. Během vlády poslední dynastie Qing (1644–1911) a v následujících letech dochází k propojování čínské medicíny se západními vlivy za podpory mnohých významných lékařů (1).

Navzdory této dlouhé historii nepatří dodnes akupunktura v těhotenství mezi obecně rozšířené metody, a to ani v Číně. Jejího nástupu jsme svědky až v posledních desetiletích, a to zejména v západních zemích s liberálním přístupem společnosti, kde se ženy hlásí o své právo na volbu péče během těhotenství a perinatálního období. Významným impulsem pro rozvoj této metody je fakt, že akupunktura na rozdíl od mnohých farmak západní medicíny je péčí bezpečnou bez nežádoucích účinků pro matku i plod, což dokazuje řada studií (2) i roky zkušeností z praxe. Ona bezpečnost je samozřejmě garantována jen v rukou profesionála, který zná specifika těhotenství a zásady,

jež je třeba mít na paměti a řídit se jimi. Zároveň je důležité mít na paměti, že praktik-akupunkturista nenahrazuje plně péči o těhotnou, ale spolupracuje s gynekologem, a to zejména v rizikových případech, které patří výhradně do rukou lékaře (výčet těchto stavů uvedu v závěru tohoto textu).

Přestože je těhotenství fyziologickým stavem ženského organismu, prochází již od okamžiku početí mnoha změnami. Z pohledu čínské medicíny můžeme považovat těhotenství za “chtěnou stagnaci” v dolním ohništi.

Jelikož nedochází k menstruačnímu krvácení, chongmai a renmai (ústřední dráha a dráha početí) se plní jinovou krví, jež vyživuje rostoucí plod. Přeplněnost krve se však týká pouze zmíněných mimořádných drah, celkově se žena nachází ve stavu prázdnoty krve a plnosti čchi. Proto je často ženám v těhotenství tepleji. Plnost čchi má za následek akumulaci jin v dolní části trupu a jangu v části horní.

Těhotenství, jak je známo z teorie TČM, je řízeno systémem ledvin, jehož prázdnota je kořenem mnoha následných obtíží. Setkáváme se s ní zejména u žen starších, u matek s krátkým intervalem mezi těhotenstvími, po opakovaných potratech a dále pak u těhotných po IVF a u žen s hypertenzí. Jiným běžným syndromem souvisejícím s těhotenstvím je prázdnota krve jater se stagnací jaterní

čchi. Rizikovým důsledkem déletrvající stagnace čchi je horkost krve, jež může vést k předčasnému ukončení těhotenství.

Celé těhotenství se točí kolem esence jing, čchi a krve, a proto bychom se měli vždy pídit po kořenových syndromech nejen ledvin a jater, ale nezapomínat ani na další orgány zang, které se na jejich metabolismu podílí. Těmi jsou zejména slezina, coby důležitý zdrojový systém a orgán transformující v těhotenství často akumulovanou vlhkost, a také srdce, které je s dělohou přímo spojeno drahou baomai a skrze ducha shen řídí vše, co se v organismu děje.

Změny v těhotenství odráží též kvalita pulzu. Vzhledem k nadbytku čchi a tepla je rychlejší (shuo), často též hladký (hua) a strunovitý (xian), což odráži akumulaci vlhkosti a reakci jater na stagnaci. Přitakovém pulzovém nálezu nemusíme hned začínat s léčbou, pokud nenalezneme příznaky vedoucí k diagnóze určitého syndromu. V historických textech nalezneme několik odkazů na pulzovou diagnózu těhotenství. Například v Knize o pulzech – Maijing, sepsané mezi lety 265–316 za vlády dynastie Jin, píše lékař Wang Shuhe: “Ledviny řídí dělohu, a proto se její stav odráží na pozici chi. Nevymizí-li pulz na této pozici po silném stisku, značí to těhotenství”. Z mnohem pozdějšího období za vlády dynastie Qing (1644–1911) se dochoval citát lékaře - gynekologa Chen Jiayuana: “Pokud je pulz hladký a velký pouze na pozici chi, může to znamenat hromadění vlhkosti v děloze, těhotenství můžeme diagnostikovat pouze tehdy, nalezneme-li nadbytkový pulz na levé pozici cun.” (3) Pulzy na pozici srdce a perikardu mají k děloze velmi úzký vztah zejména díky přímému spojení skrze baomai.

V textech Chen Jiayuana najdeme též zmínky o energetickém vývoji orgánů plodu v jednotlivých

týdnech těhotenství:

   1.–  4. týden játra

   4.–  8. týden žlučník

   8.–12. týden perikard

 12.–16. týden trojitý zářič

 16.–20. týden slezina

 20.–24. týden žaludek

 24.–28. týden plíce

 28.–32. týden tlusté střevo

 32.–36. týden ledviny

 36.–40. týden močový měchýř

V těchto obdobích bychom se měli vyvarovat napichování korespondujících meridiánů, abychom tento vývoj nenarušili. (4)

Základními předpoklady pro akupunkturu v těhotenství je zkušenost praktika a znalost zásad, jež platí pro aplikaci jehel v tomto specifickém období. Při prvním setkání je třeba pečlivě zhodnotit konstituci budoucí rodičky a eventuelní stavy nedostatečnosti, jež je třeba brát v úvahu při volbě bodů a techniky napichování.

Obecně platí, že v průběhu těhotenství používáme minimum jehel. Osobně doporučuji ne více než 6–8 jehel během jednoho sezení. Rovněž je třeba se vyvarovat silnější stimulace, která je vyhrazena pouze pro období porodu. Ze stejného důvodu volím tenké jehly do průměru 0,20 mm.

Těhotné ženy reagují na akupunkturu poměrně dobře, a proto si ve většině případů vystačíme po jemném dosažení deqi s prostým ponecháním jehel po dobu 15–20 min, a to i při stavech plnosti, kdy bychom za jiných okolností volili vypouštěcí techniky. V případě doplňování u žen ve stavu prázdnoty jehly ponecháme po vpichu bez jakékoli rotace. Doplňování můžeme provádět též jemným dosažením deqi bez ponechání jehel.

K použití moxy je u těhotných třeba přistupovat s obezřetností. Vzhledem k obecné plnosti čchi a z ní plynoucí převaze horkosti není ve většině případů vhodné dodávat do organismu další teplo. Naopak nepřímé moxovací techniky používáme pro otočení plodu v poloze koncem pánevním, při bolestech s chladem v bedrech, případně při stavech prázdnoty krve, růstové retardace plodu apod. Zásadní je před použitím moxy vyloučit prázdnotu jin a patologickou vnitřní horkost.

V literatuře všech autorů se setkáme s výčtem akupunkturních bodů, které jsou v těhotenství kontraindikované. Jedná se o body se silným účinkem na rozhýbání čchi, body s úzkým vztahem k děloze či oblasti pánve a body výrazně stimulující pohyb čchi směrem dolů. V praxi se naopak těchto bodů využívá v období přípravy k porodu a během porodu samotného. Konkrétně se jedná o

tyto akupunkturní body a zejména pak jejich kombinace:

• LI4 hegu

• SP6 sanyinjiao

• GB21 jianjing

• BL60 kunlun

• BL67 zhiyin

• BL31 shangliao

• BL32 ciliao

Stejně jako v případě dvou posledně jmenovaných bodů s lokálním vztahem k děloze musíme obezřetně přistupovat i k bodům v oblasti hypogastria a abdominální oblasti celkově podle toho, jak se v průběhu těhotenství zvyšuje úroveň děložního fundu

(viz. obrázek).aku těhotenství

D. Betts varuje před výraznou stimulací bodů yuan jinových drah (LU9 taiyuan, SP3 taibai, HT7 shenmen, KI3 taixi, PC7 daling, LR3 taichong) aby nebyla oslabena yuanqi matky potřebná pro zdravý vývoj plodu. (5)

Přestože harmonizace mimořádných drah může být v průběhu těhotenství prospěšná, např. chongmai v případě těhotenského zvracení, G. Maciocia varuje před otevíráním renmai , např. použitím bodů LU7 lieque a KI6 zhaohai. (6)

Shrneme-li tyto kontraindikace a varování, můžeme říct, že existují akupunkturní body, jejichž svévolné užití je v průběhu těhotenství zapovězené a jejichž eventuelní stimulaci lze provést pouze v přísně indikovaných případech s ohledem na celkový stav ženy. Jako příklad mohu uvést napíchnutí bodu CV4 guanyuan kraniálním směrem při hrozícím potratu nebo jemnou stimulaci bodu LR3 taichong při stagnaci jaterní čchi.

Dalším důležitým pravidlem pro praxi akupunktury těhotných, jenž zmíním v tomto článku, je poloha

ženy během ošetření. Přirozeně by tato poloha měla být především pohodlná, avšak ve druhé polovině těhotenství a zejména ve třetím trimestru bychom se s ohledem na hmotnost plodu měli vyhnout poloze na zádech kvůli riziku tzv. syndromu dolní duté žíly. Ten vzniká omezením žilního návratu z dolní poloviny těla tlakem dělohy na v. cava inferior a může být potenciálně nebezpečný pro matku i plod. Proto v pokročilém stadiu těhotenství volíme raději polohu v polosedě, případně na boku (ideálně levém), abychom zajistili volný průtok krve směrem k srdci.

V úvodu článku jsem zmínil důležité pravidlo, že akupunktura v těhotenství by měla být prováděna

zkušeným praktikem v návaznosti na gynekologickou péči. Praktik musí znát rizikové stavy, při jejichž výskytu je třeba ženu předat do péče specializovaného pracoviště.

Jedná se zejména o:

přetrvávající zvracení s příznaky dehydratace – přestože je těhotenské zvracení poměrně dobře léčitelné metodami TČM, pokud přesáhne hranici rizika dehydratace a rozvratu vnitřního prostředí, je třeba rodičku hospitalizovat

krvácení – krvácení je v průběhu těhotenství vždy rizikový jev! V prvním trimestru může být příznakem hrozby potratu, případně mimoděložního těhotenství, a to ať už společně s bolestmi nebo bez jejich přítomnosti. I v pokročilejších fázích těhotenství může krvácení předznamenávat

předčasné ukončení, případně závažné patologie placenty.

silné bolesti břicha – mohou provázet mimoděložní těhotenství i závažné placentární patologie

silné bolesti hlavy – zejména pokud se vyskytují ve třetím trimestru a jsou doprovázeny poruchami vidění a výraznou progresí otoků, v sobě nesou riziko preeklampsie

svědění kůže – může být příznakem těhotenské cholestázy potenciálně nebezpečné pro plod

infekce močových cest, vaginální infekce – přestože i tyto stavy jsou metodami TČM ovlivnitelné, vzhledem k tomu, že infekce jsou jednou z nejčastějších příčin předčasného ukončení těhotenství, měly by být konzultovány s ošetřujícím lékařem

S přihlédnutím k přetrvávajícímu konzervativnímu přístupu mnoha porodníků k metodám komplementární a alternativní medicíny bych doporučoval, aby praktik pečující o těhotné ženy měl kontakt na specialistu podporujícího akupunkturní léčbu, s nímž by mohl případné riziko konzultovat. Jsem přesvědčen, že podobný typ spolupráce může napomoci rozšíření akupunktury v těhotenství alespoň v takové míře, v jaké to vidíme například ve Švédsku, Nizozemí, Spojených státech, Austrálii, Novém Zélandu apod.

V následujících číslech časopisu Ženšen bude seriál “Akupunktura v těhotenství” pokračovat pojednáním o specifických obtížích v průběhu gravidity i perinatálního období a o možnostech jejich ovlivnění metodami TČM.

 

Citace

1. MACIOCIA, G. Obstetrics and Gynecology in Chinese Medicine, s. 3–6.

2. Příklady studií prokazující účinnost a bezpečnost akupunktury v těhotenství:

- SMITH, Caroline; CROWTHER, Caroline; BEILBY, Justin. Acupuncture to treat nausea and

vomiting in early pregnancy: a randomized trial. Birth. 2002 Mar, vol. 29, no.1, s. 1–9.

- SMITH, Caroline; CROWTHER, Caroline; BEILBY, Justin. Pregnancy outcome following

women’s participation in a trial of acupuncture to treat nausea and vomiting in early

pregnancy. Complement Therapies in Medicine. 2002 June, vol. 10, no. 2, s. 78–83.

- CARDINI, Francesco; HUANG, Weixin. Moxibustion for correction of breech presentation.

Journal of American Medical Association, 1998, vol. 280, no. 18. s. 1580–1584.

- RABL, M.; AHNER, R.; BITSCHNAU, M. ; ZEISLER, H.; HUSSLEIN, P. Acupuncture for

cervical ripening and induction of labour at term – a randomised controlled trial.

Wiener Klinische Wochenschrift. 2001, vol. 113, no. 23–24, s. 942–946.

3. MACIOCIA, G. Obstetrics and Gynecology in Chinese Medicine, s. 75–76.

4. WEST, Z. Acupuncture in Pregnancy and Childbirth, s. 27.

5. BETTS, Debra. Acupuncture in Pregnancy and Childbirth. The Journal of Chinese

Medicine. 2006, str. 3

6. MACIOCIA, G. Obstetrics and Gynecology in Chinese Medicine, s. 445.

Použitá literatura

MACIOCIA, Giovanni. Obstetrics and Gynecology in Chinese Medicine. 2nd edition.

Churchill Livingstone, 2008. 959 s. ISBN 978-0-443-05458-7.

WEST, Zita. Acupuncture in Pregnancy and Childbirth. 2d edition. Churchill

Livingstone, 2008. 272 s. ISBN 9780443103711.

BETTS, Debra. Acupuncture in Pregnancy and Childbirth. 1st edition. The Journal of

Chinese Medicine. 2006, str. 3, ISBN 0 9510546 9 4

 

Akupunktura v těhotenství – část druhá: 1. trimestr: samovolný potrat, těhotenská nevolnost a zvracení

 

Ú vodní část minisérie věnující se akupunktuře v těhotenství uveřejněná v minulém čísle časopisu Ženšen nabídla shrnutí hlavních zásad pro terapii v tomto specifickém čase v životě ženy. S potěšením

mohu napsat, že i u nás roste počet žen, které hledají v akupunktuře bezpečnou alternativu k farmaceutické léčbě, jejíž možnosti jsou v období gravidity omezené. To platí zejména o prvním trimestru. Jeho nejčastějším patologiím – samovolnému potratu, ranním nevolnostem a těhotenskému zvracení – se budu věnovat v této, tj. druhé části. Při léčbě nevolností a zvracení hraje akupunktura prim i v rámci TČM, neboť při tomto druhu obtíží jsou možnosti přijímat bylinné

přípravky z evidentních důvodů omezeny.

 

I. Samovolný potrat

První trimestr je obdobím, kdy nejčastěji dochází k předčasnému ukončení těhotenství, z celkového počtu je to více než 80 procent. Dochází zde k nejbouřlivějšímu vývoji plodu a ten je tudíž nejvíce zranitelný. Na konci dvanáctého týdne jsou orgány a orgánové soustavy plodu již víceméně formovány a nastupuje stabilnější fáze těhotenství, kdy probíhá „pouze“ jejich další zrání.

Statistiky sbírané od 60. let ukazují, že na počet narozených dětí připadá více než 10–15 procent samovolných potratů (1). Toto číslo je však s velkou pravděpodobností oproti skutečnosti podhodnoceno, neboť vychází jen z klinicky evidovaných případů a nezahrnuje bezpříznaková ukončení v nejranější fázi embryonálního vývoje, které ženy zaznamenají jako opožděnou menstruaci. V posledních letech se navíc toto číslo zvyšuje, což je přičítáno zejména zvyšujícímu se věku budoucích matek.

Postupy západní medicíny nabízejí ženám v souvislosti s hrozícím potratem léčbu klidem a podporu těhotenství hormonálními preparáty na bázi progesteronu. V pokročilejší fázi, tj. u potratu nevyhnutelného či probíhajícího se přistupuje k chirurgické revizi (tj. vyčištění) děložní

dutiny. Tento přístup je univerzální, jelikož teorie západní gynekologie nenabízí možnost rozlišení jednotlivých stavů, jež ke spontánnímu potratu vedou. Akupunktura a fytoterapie v tomto ohledu představují rozšíření spektra a možnost individuálního zacílení terapie. Vzhledem ke statistické četnosti potratů se prvnímu výskytu nevěnuje velká pozornost a další intervence se volí až při druhém, či spíše třetím opakování, vedoucím k diagnóze habituálního potratu, v TČM huatai (滑胎) „kluzký plod“.

Terminologie TČM uvádí v souvislosti se spontánním potratem několik kategorií. Západní diagnóze hrozící potrat odpovídá termín tailou (胎漏 – těhotenské vaginální krvácení) a taidong bu’an (胎动不安 – neklidný plod). Nevyhnutelný, nebo probíhající potrat se nazývá duotai (堕胎 – klesající plod), pokud probíhá v prvním trimestru a xiaochan (小产 – malý porod) nebo banchan (

半产 – poloviční porod) pokud se vyskytne později. Odlišit musíme také youjing (游经 – plovoucí menses), jež se nezřídka objevuje v prvních měsících a představuje klinicky nevýznamné špinění či slabé krvácení v období vynechané menstruace. Každopádně však platí, že jakékoli vaginální

krvácení v průběhu těhotenství je třeba konzultovat s gynekologem a sonograficky vyšetřit.

Z terapeutického hlediska nás zajímá zejména kategorie hrozícího potratu (viz. níže), neboť pokročí-li stav do fáze potratu probíhajícího, nelze jej již zvrátit. V této fázi může akupunktura ženě pomoci pouze přirozeně vypudit obsah dělohy a vyhnout se tak chirurgické revizi. Neméně důležitá

je psychická a následná podpora, neboť potrat značí pro ženu stejný úbytek čchi, jin a esence jako porod. Vezmeme-li navíc v úvahu psychické trauma způsobené ztrátou chtěného těhotenství, představuje potrat oproti fyziologickému porodu stav mnohem závažnější.

K vypuzení děložního obsahu použijeme stimulaci bodů používaných k indukci porodu:

• LI4 hegu a SP6 sanyinjiao – stimulují děložní kontrakce

• CV4 guanyuan – směrem k CV2 qugu, podporuje zrání děložního hrdla

• BL32 ciliao – lokální bod, stimuluje pohyb čchi a krve v děloze

• LU7 lieque – podporuje vypuzení plodu

K dosažení kýženého výsledku je často třeba každodenního opakování v průběhu několika dnů. Současně či následně přidáme k této sestavě body s účinkem uklidnění ducha, například:

• PC6 neiguan,

• LR3 taichong – vyjma účinku na ducha rovněž podporuje pohyb v děloze

• yintang, ershenmen, anmian apod.

Hrozící potrat

Dle TČM považujeme hrozící potrat za oslabenou funkci ústřední dráhy chongmai a dráhy početí renmai, které se nedostatečně plní krví a nevyživují dostatečně plod. Příčinou tohoto oslabení může být slabá konstituce, dlouhodobé přetěžování, chronické onemocnění, nesprávné stravování,

emoční nerovnováha, horečnatá onemocnění či trauma. Z klinického hlediska je oslabení chongmai a renmai spojeno s prázdnotou ledvin (jin či jangu), prázdnotou krve, prázdnotou a propadávání se čchi nebo horkostí v krvi.

Mezi příznaky upozorňující na hrozící potrat patří zejména vaginální krvácení a bolesti v podbřišku nebo bedrech. Prognosticky lze říci, že čím jsou bolesti a krvácení silnější, s tím pokročilejší fází potratu musíme počítat. Podaří-li se naopak akupunkturou tyto příznaky zmírnit, zlepšují se vyhlídky na úspěšný průběh těhotenství.

Uvažujeme-li nad úspěchem léčby hrozícího potratu, je třeba si uvědomit, že více než polovina potratů je zapříčiněna chromozomální či morfologickou malformací plodu neslučitelnými s životem (2), spadajícími z pohledu TČM do kategorie prázdnoty ledvin. V těchto případech je plod potracen

navzdory jakýmkoli terapeutickým snahám, a ženy se tudíž nemusí obávat, že by akupunkturní intervence měla za následek udržování těhotenství takto postiženého plodu (3).

Na začátku naší léčby bychom měli vědět, je-li plod stále ještě živý a nejedná-li se o tzv. zamlklý potrat. To znamená, že léčba začíná u gynekologa, který provede vaginální a sonografické vyšetření. V opačném případě volíme postup k vypuzení děložního obsahu popsaný výše. Rovněž je třeba vzít v úvahu imperativ klidového režimu a zvážit akupunkturu v místě bydliště těhotné ženy. Obecně lze doporučit dvě sezení během prvního týdne a dále jednou týdně do vymizení příznaků.

Základní kombinací bodů pro léčbu hrozícího potratu je:

• GV20 baihui – (dopředu po směru dráhy) zvedá čchi, bráni klesání plodu

• KI9 zhubin – zklidňuje plod a působí preventivně proti děložním kontrakcím

Eventuelně též:

• CV4 guanyuan – (směrem k CV6) qihai; tonizuje ledviny, bráni poklesu čchi v oblasti pánve a vaginálnímu krvácení; "Pozn.: v případě hrozícího potratu zde neplatí obecná kontraindikace stimulace bodů hypogastria v těhotenství"

• SP1 yinbai – zastavuje vaginální krvácení; je vhodné použít moxu, pokud to není kontraindikováno.

K základní kombinaci přidáme další akupunkturní body podle přítomného klinického obrazu. Nejsem zastáncem stručných a zjednodušujících popisů kvality pulzu a obrazu jazyka, a proto z důvodu omezeného rozsahu tohoto článku uvedu k rozlišení jen klinické projevy jednotlivých syndromů. Jak jsem již uvedl v minulém čísle Ženšenu, patří akupunktura v těhotenství do rukou zkušeného praktika a ten, předpokládám, je s těmito nálezy obeznámen.

 

1. Prázdnota ledvin

S obrazem prázdnoty ledvin se setkáváme u potratů v nejranější fázi těhotenství. Příčinou je nejčastěji konstituční slabost, vysoký věk, přepracování či opakované těhotenství. Je doprovázen bolestí v bedrech, slabým vaginálním krvácením, únavou, závratěmi, častým močením apod. Je třeba rozlišit prázdnotu jin, jangu případně obou principů. V případě prázdnoty ledvin přidáme:

• BL23 shenshu, KI3 taixi – doplňují ledviny

• qimen (气门) – extrabod 2 cuny nad sponou a 3 cuny od střední čáry; posiluje dělohu a bráni potratu;

(Pozn.: ani zde v případě hrozícího potratu neplatí obecná kontraindikace stimulace bodů hypogastria

v těhotenství)

V případě prázdnoty jangu ledvin je vhodné použít moxu, v případě prázdnoty jin je to naopak

kontraindikováno.

 

2. Prázdnota čchi a krve

S tímto typem prázdnoty se setkáváme u žen s vyčerpávajícím chronickým onemocněním,

dlouhodobou nadměrnou zátěží či nedostatečnou výživou. K hrozícímu potratu dochází většinou v závěru prvního trimestru nebo později. Vaginální krvácení je slabé, krev bledá ředěná, současně je přítomna únava, palpitace a bledá pleť. Při poklesu čchi ženy pociťují tíhu v podbřišku. V případě prázdnoty čchi a krve vybereme z následujících bodů:

• ST36 zusanli, CV12 zhongwan (pouze v 1. trimestru!) – doplňují čchi

• BL 20 pishu, BL23 shenshu – posilují slezinu a ledviny, potažmo čchi a krev

• BL17 geshu – doplňuje krev

• BL18 ganshu, LR8 ququan – vyživují krev jater

Lze využít moxu.

 

3. Horkost v krvi

V tomto případě může hrozící potrat nastat kdykoli během těhotenství. Krev je jasně červená, žena pociťuje horkost, žízeň, neklid, trpí nespavostí, moč je tmavá. Horkost v krvi nejčastěji nastává jako důsledek horečnatých onemocnění, případně dlouhodobé emoční rozlady s následkem stagnace jaterní čchi a potažmo jaterního ohně. Můžeme se s ní setkat též v případech nadměrného požívání pikantních jídel, alkoholu či jiných potravin horké povahy. Zde volíme z následujících bodů:

• LR2 xinjiang – pročišťuje jaterní oheň

• SP10 xuehai, LI11 quchi – ochlazují krev

• BL17 geshu – doplňuje a chladí krev

• KI2 rangu a LR3 taichong – v této kombinaci též chladí krev

Moxa je v tomto případě přirozeně kontraindikována.

Nezapomínejme na obecná doporučení pro akupunkturu v těhotenství, která nabádají k použití jednoduchých sestav a co nejmenšího počtu jehel. Osobně přidávám k základní kombinaci zádové body shu a jeden či dva body další. Razantnější postup vyžaduje pouze stav horkosti krve. Namístě je též doplnit akupunkturní léčbu vhodnou bylinnou směsí a zejména klidovým režimem. V případě prázdnoty sleziny a jangu ledvin je doporučeno se vyhýbat se chladné syrové stravě, včetně studených tekutin, a namísto toho zařadit do jídelníčku vývary, obilné kaše se skořicí, vařenou či restovanou zeleninu apod. V případě prázdnoty jin ledvin je třeba se vystříhat substancí horké povahy, jako je káva a alkohol, cukr či výrazná koření a zvýšit příjem brambor, tofu, avokáda, červených fazolí apod. Horké substance jsou samozřejmě zapovězeny i u stavů horkosti v krvi. Zde je naopak vhodné do jídelníčku zařadit ovoce a zeleninové saláty.

V úvodu této kapitoly jsem zmínil diagnózu habituálního potratu (v TČM huatai), značící opakovanou neschopnost úspěšně donosit plod. Příčiny tohoto stavu víceméně odpovídají příčinám uvedeným u spontánního potratu s tím, že se zde může projevit i stáza krve z dlouhodobé emoční nerovnováhy nebo jako následek chirurgického zákroku. Také léčba má podobný základ, ale vzhledem k tomu, že probíhá mimo těhotenství, si můžeme dovolit razantnější postupy, stimulaci v těhotenství zapovězených bodů či zásahy do mimořádných drah včetně renmai a chongmai. Důležité je však kromě léčby důrazně doporučit prodloužení intervalu do dalšího těhotenství minimálně na šest, ideálně na 12 měsíců, aby byl organismus ženy schopen doplnit čchi a krev ztracenou potratem a nevstupoval do gravidity ve stavu prázdnoty. Toto zdůrazňuji s vědomím, že v praxi je to vzhledem

ke zvyšujícímu se věku žen vstupujících do těhotenství problematické.

 

II. Těhotenská nevolnost a zvracení

Přestože ne všechny těhotné ženy nevolností či zvracením trpí, je to natolik častá komplikace, že je považována za jeden z raných příznaků těhotenství. Vyskytuje se především během prvních 12 týdnů, avšak v závažných případech mohou obtíže přetrvávat i déle. Většinou se jedná o spíše nepříjemnou a klinicky nevýznamnou nauzeu s občasným zvracením, ale je-li zvracení časté, vede k vyčerpání budoucí rodičky a k nebezpečné dehydrataci s rozvratem vnitřního prostředí. V takovém případě je nutné neprodleně zasáhnout a ženu hospitalizovat. Metodami TČM můžeme těmto závažným stavům předcházet.

Z pohledu TČM se jedná o poruchu rovnováhy v ústřední dráze chongmai. Náhled na její původ se u různých autorů liší. Při pohledu do historie najdeme například citát Sun Simiaa: „Zastaví-li se v těhotenství měsíční krvácení, (menstruační) tekutina zaplaví jinové orgány. Čchi jinových

orgánů se zahradí, srdce je neklidné a čchi proudí vzhůru. To způsobuje zvracení.“ Z moderních autorů vysvětluje tuto nerovnováhu G. Maciocia prázdnotou krve a esence ledvin způsobenou zvýšenými nároky na výživu plodu (4). B. Flaws ji naopak přičítá tomu, že malý vyvíjející se

plod nedokáže využít veškerou krev posílanou ústřední drahou k děloze a tam pak dochází k její akumulaci (5).

Výsledkem je každopádně protisměrné proudění čchi v chongmai, jež má vztah nejen k děloze, kde začíná, ale vzhledem ke svému průběhu (skrze bod ST30 qichong) též k žaludku. Toto protisměrné proudění – qini – brání klesání žaludeční čchi (eventuelně čchi srdce) a způsobuje nauzeu či zvracení.

Závažnost obtíží odráží stupeň nerovnováhy trávicího ústrojí přítomné již před otěhotněním. Můžeme je rozdělit do dvou základních patologickych kategorií – nedostatečnosti a stagnace (plnosti). Vyšetření pulzu může být u těhotných zavádějící a proto nám k rozlišení

mohou napomoci následující projevy:

Nedostatečnost

Stagnace (plnost)

Obtíže spíše po ránu

Obtíže spíše odpoledne

Tupá bolest

Silná bolest, rozpínání

Jídlo obtíže zmírňuje

Jídlo obtíže zhoršuje

Zlepšení po odpočinku

Zlepšení při lehké aktivitě

Zhoršení nauzey po zvraceni

Zmírnění nauzey po zvracení

Zvracení tekutin

Zvracení nestráveného jídla

Zvracení s odstupem od jídla

Zvracení bezprostředně po jídle

Stavy nedostatečnosti se týkají především prázdnoty sleziny a žaludku, stagnace se týká hlavně jaterní čchi. Dlouhodobá stagnace jaterní čchi vede k akumulaci horkosti napadající žaludek, dlouhodobá prázdnota sleziny vede k akumulaci hlenu přispívající ke zhoršení nauzey.

Základním léčebným principem těhotenské nevolnosti a zvracení je harmonizace chongmai, dále pak potlačení rebelující čchi, harmonizace žaludku a zastavení zvracení.

Na výběr máme z poměrně široké škály lokálních i vzdálených bodů. Obecně lze harmonizaci mimořádných drah provést buďto kombinací otevíracího a sdruženého bodu, popřípadě stimulací bodů v jejich průběhu. V období těhotenství může představovat kombinace SP4 gongsun

a PC6 neiguan příliš silnou stimulaci, a proto ji používám pouze ve vážných případech rezistentních na jemnější léčbu. Dobré výsledky mám naopak se základní kombibací bodů ležících na chongmai, jež doporučuje D. Betts (6):

       KI27 shufu – koncový bod chongmai, (vzhledem k lokalizaci bodu pozor na hloubku vpichu!!!)

       KI21 youmen – bod epigastia v průběhu chongmai (vzhledem k lokalizaci bodu pozor na hloubku vpichu zejména u hubených žen)

       KI6 zhaohai - koncový bod chongmai

Velmi se mi osvedčilo též použití „ear press needles“ na KI27 a KI6, určeních primárně pro ušní akupunkturu. Těmito jemnými jehlami si mohou ženy samy stimulovat body v případě akutních obtíží.

U závažnějších stavů při přetrvávající nauzee můžeme přidat další významný bod ležící na dráze chongmai – ST30 qichong. K této základní kombinaci je pro dosažení dobrého výsledku třeba přidat další body podle přítomného patologického obrazu. obr těhotJsou to jednak body v oblasti epigastria na dráze ST, KI (ty leží zároveň na chongmai) a na renmai (viz obrázek), a dále pak vzdálené body na dráze ST, bod PC6 neiguan a zádové body shu sleziny a žaludku:

Body v oblasti epigastria (bezpečné jen v prvním trimestru!):

• ST19 burong – vhodný zejména pro plné syndromy s retencí potravy, vhodná je kombinace s KI21 youmen a CV14 juque, jež leží na jedné horizontální linii. Bod CV14 je přední bod mu srdce, a tudíž zklidňuje ducha a podporuje klesání srdeční čchi

• ST 20 chengman – požívá se rovněž při plných syndromech v kombinaci s KI20 tonggu a CV13

shangwan, ležícími na jedné horizontální linii

• ST21 liangmen – podporuje pokles žaludeční čchi a v kombinaci s ST44 neiting působí na stavy horkosti v žaludku

• CV12 zhongwan – přední bod mu žaludku, vhodný zejména u stavů prázdnoty žaludku a sleziny, vhodné je použití v kombinaci s ST36 zusanli

• CV10 xiawan – bod křížení mezi drahami CV a SP, podporuje klesání žaludeční čchi, zejména ve stavech její prázdnoty

Vzdálené body:

• PC6 neiguan – hlavní vzdálený bod pro léčbu nauzey a zvracení bez ohledu na typ syndromu a to

nejen v těhotenství, uvolňuje stagnující čchi z horního a středního zářiče, rovněž působí pozitivně na

uklidnění ducha

• ST34 liangqiu – bod xi dráhy ST vhodný při léčbě akutních obtíží, zejména plné povahy v kombinaci

s PC6

• ST36 zusanli – tento bod vybíráme při stavech prázdnoty, u prázdného chladu v žaludku lze aplikovat moxu

• ST40 fenglong – výborný vzdálený bod při stavech plnosti v žaludku, a to nejen při akumulaci hlenů

• BL20 pishu – vhodný u stavů prázdnoty sleziny a akumulace hlenů

• BL21 weishu – podporuje sestup žaludeční čchi

Shrnutí léčby těhotenské nevolnosti a zvracení

Základní kombinace – KI27, KI21, KI6, ev. + ST30

• Pouze u závažných rezistentních případů harmonizujeme chongmai pomocí kombinace SP4-PC6

K této základní kombinaci je vhodné přidat adresně další body dle přítomného syndromu:

Prázdnota žaludeční čchi s přítomností prázdného chladu – ST36, CV12, CV10, BL20, BL21, PC6. Lze

aplikovat moxu.

Prázdnota jin žaludku – ST36, CV12, ST21, ST44, PC6

Napadení žaludku stagnující jaterní čchi – LR14, GB34, CV12, PC6, ST34, ST36

Horkost v žaludku – ST44, ST34, ST21, PC6, PC3

Akumulace hlenu – ST40, SP9, CV12, ST19, ST20, BL20

Prázdnota srdeční čchi – HT5, BL15, PC6, CV14, CV6

Při léčbě vždy respektujeme základní pravidlo akupunktury v těhotenství o jemné stimulaci

co nejmenším počtem jehel. To platí zejména při stavech prázdnoty. Moxu aplikujeme pouze při

přítomnosti chladu v žaludku.

Léčbu je žádoucí doplnit též o režimní a dietetická opatření. Je zásadní zejména zabránit dehydrataci, neboť ta nevolnosti zvýrazňuje! Je-li pro ženu obtížné pít větší množství tekutin, je třeba

je přijímat častěji v malých dávkách. Dobře většinou funguje bramborová polévka a zeleninové nebo kuřecí vývary bez výrazného aroma. Pomáhá též mátový čaj nebo čaj z čerstvého zázvoru (nejedná-li se o stav horkosti). Pokud žena netrpí chladem, je možné tekutiny získat též rozpuštěním kostky ledu v ústech.

Pravidelný příjem malých dávek potravy je vhodnější než zaběhlý zvyk třech jídel denně. Přejídání obtíže zhoršuje stejně jako hladovění, a proto je vhodné mít při sobě “pohotovostní svačinu”. Výběr jídla je zcela individuální. Obecně můžeme říci, že nelze nic zkazit orientací se na batolecí stravu (vařená zelenina, obilniny, polévky apod.), která je šetrná k trávicímu systému.

Klíčovým doporučením je dostatek odpočinku (fyzického i emočního) a spánku! Přestože to nemusí být organizačně jednoduché, je třeba naslouchat svému tělu a nastupující únavu brát jako imperativ k odpočinku. Zde by mělo zafungovat okolí a sejmout z beder ženy některé povinnosti (například alespoň část péče o děti a domácnost najmutím pomocné síly na několik týdnů). Z potravinových doplňků lze doporučit již zmíněný zázvor nebo vitamin B6. Randomizovaná studie australské studie University v Adelaide z roku 2004 na souboru 291 žen ukázala srovnatelné výsledky (snížení intenzity nevolností u všech žen) při užívání jednoho nebo druhého preparátu (7).

Zkušenosti z mé vlastní praxe ukazují, že k výraznému zlepšení nauzey u mírnějších obtíží dochází již po dvou až třech sezeních, jež provádím dvakrát v týdnu. U závažnějších stavů je však třeba pokračovat v akupunktuře často i několik týdnů.

Další výsledky studií o účinnosti akupunktury při léčbě těhotenské nauzey a zvracení lze najít v souhrnném referátu výzkumného centra ARRC Britské akupunkturní společnosti (British Acupuncture Council) na:

http://www.acupunctureresearch.org.uk/papers/BP10_obstetric.pdf

V dalším díle seriálu budeme pokračovat s doporučeními pro další patologické stavy specifické pro pokročilejší období gravidity.

 

Citace:

(1) Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Publikace: Potraty ČR 2011,s.21

IBSN: 978-80-7280-979-0, http://www.uzis.cz/publikace/potraty-2011

(2) Prof. MUDr. A. Zwinger, DrSc. článek Spontánní potrat, 2004, www.levret.cz

(3) MACIOCIA, G. Obstetrics and Gynecology in Chinese Medicine, s. 485.

(4) MACIOCIA, G. Obstetrics and Gynecology in Chinese Medicine, s. 451.

(5) FLAWS, B. Path of Pregnancy, Vol.1, s.10

(6) BETTS, D. Acupuncture in Pregnancy and Childbirth, s. 21

(7) Smith C, Crowther C, Willson K, Hotham N, McMillian V., A randomized

controlled trial of ginger to treat nausea and vomiting in pregnancy. Obstet Gynecol. 2004

Apr;103(4):639-45.

Použitá literatura:

MACIOCIA, Giovanni. Obstetrics and Gynecology in Chinese Medicine. 2nd edition. Churchill

Livingstone, 2008. 959 s. ISBN 978-0-443-05458-7.

WEST, Zita. Acupuncture in Pregnancy and Childbirth. 2d edition. Churchill Livingstone, 2008. 272 s. ISBN 9780443103711.

BETTS, Debra. Acupuncture in Pregnancy and Childbirth. 1st edition. The Journal of Chinese Medicine. 2006, 320s., ISBN 0 9510546 9 4

FLAWS, Bob. Path of Pregnancy, Volume 1. 1st edition, Blue Poppy Press, 1993, 235s., ISBN 0-936185- 39-2

 

Akupunktura v těhotenství – část třetí „Stabilní“ období gravidity

 

Ve třetí části série článků pojednávající o akupunktuře v těhotenství se zaměřím na léčbu méně závažných obtíží objevujících se v jeho průběhu od konce 1. trimestru až do období předporodního.

Striktní rozdělení na trimestry podle probíhajících týdnů těhotenství je otázkou spíše akademickou

(jednotlivé patologie se mohou vyskytovat i mimo tato vymezená období), avšak i z klinického úhlu

pohledu můžeme těmto třem časovým úsekům přiřadit určitá specifika. Období prvního trimestru

je charakterizováno bouřlivým vývojem plodu a utvářením orgánových systémů. Vzhledem ke

složitosti tohoto procesu se jedná o období poměrně křehké a dochází zde tudíž nejčastěji k předčasnému ukončení těhotenství (o rizicích spojených s prvním trimestrem a o tom, jak jim předcházet pojednává článek v Ženšenu 1/2013). Počátkem 13. týdne  vstupuje těhotenství do své stabilnější fáze. Ustává případná únava a nevolnost spojená s počátkem gravidity a ženy se obecně cítí lépe. Někdy kolem poloviny těhotenství začínají budoucí matky cítit první pohyby plodu. I v tomto období mohou ženy trápit nejrůznější obtíže, které však většinou nepředstavují bezprostřední ohrožení pro matku či plod. Výjimku tvoří výskyt těhotenské hypertenze, těhotenského diabetu a dalších potenciálně vysoce rizikových stavů gradujících v druhé polovině gravidity, jimž se budu věnovat v příští části minisérie.

Tentokrát zaměříme pozornost na:

  •         Šlachosvalové obtíže
  •         Otoky
  •         Pálení žáhy
  •         Zácpu
  •         Varikozity
  •         Anémie
  •         Nespavost
  •         Úzkosti a deprese

I. Šlachosvalové obtíže

V průběhu gravidity mohou ženy trpět poměrně širokou škálou diskomfortu spojenou se šlachosvalovým systémem, ať už se jedná o bolesti velkých kloubů, zad, žeber a pánve nebo svalové křeče či syndrom karpálního tunelu. U někoho představují tyto obtíže jen mírné nepříjemnosti vyžadující pravidelné cvičení a klidový režim, jiné ale mohou diskvalifikovat z normálního života. Výraznější příznaky se vyskytují v pokročilých fázích těhotenství z důvodu nárůstu hmotnosti a změny její distribuce v oblasti pánevní a abdominální dutiny. Avšak již v prvním trimestru se mohou objevit obtíže související s účinkem progesteronu působícím rozvolnění vazivové tkáně.

Z pohledu TČM se jedná, stejně jako v případě bolestí mimo těhotenství, o blokádu proudění čchi a krve qizhi xueyu, většinou kombinované etiologie (vnější patogeny, přetěžování, přepracování, trauma, případně orgánová nerovnováha). Volba terapeutického přístupu pak záleží jednak na lokalitě bolestí (blokády konkrétních meridiánů), a případně též na přítomné nerovnováze zangfu (nejčastěji se jedná o prázdnotu ledvin shenxu a stagnaci čchi jater ganqizhi). Důležité je vždy předem vyloučit jiné než šlachosvalové příčiny, zejména bolesti beder jako projev ledvinových kamenů či předčasného ukončení těhotenství!!

V případě prázdnoty ledvin tonizujeme bod BL23 shenshu nebo LU9 taiyuan, v případě stagnace jaterní čchi jemně napíchneme bod LR3 taichong.

V praxi používám pro léčbu bolestí i u těhotných vyrovnávací metodu, jejíž přiblížení neumožňuje rozsah tohoto článku, proto zde pro jednoduchost nabídnu postupy D. Betts pro nejčastější typy bolestí spojené s těhotenstvím (1). Z výběru bodů lze vidět, že i v těhotenství vycházíme z obecných principů léčby bolesti, avšak dbáme též na pravidla jako pečlivý výběr bodů (preferujeme ty palpačně citlivé) s co nejmenším počtem jehel a jemné napichování bez výraznějších rozptylovacích manipulací.

 

Bolest žeber

Huatuojiaji na úrovni palpačně citlivého obratle PC6 neiguan, LR14 qimen, GB34 yanglingquan, GB41 zulinqi, LR3 taichong (napíchneme palpačně nejvíce citlivé body). Na bod GB41 lze nalepit (stejně tak jako u jiných šlachosvalových bolestí) na několik dnů „press needle“.

 

Bolest stydké spony

GB34 yanglingquan, GB41 zulinqi, LR3 taichong. Tento typ bolesti související s rozvolňováním vaziva na konci II. a v průběhu III. trimestru často progreduje s postupujícím těhotenstvím.

Pro nejlepší výsledky je samozřejmě dobré započít s léčbou co nejdříve po objevení obtíží.

 

Bolest beder

GB30 huantiao (tvoří dolní hranici bodů zapovězených v těhotenství), GB34 yanglingquan, LR3 taichong, BL57 chengshan, BL58 feiyang, BL62 shenmai. V případě bolesti beder je vždy dobré podpořit ledviny bodem BL23 shenshu (tvoří horní hranici bodů zapovězených v těhotenství). Připomínám, že je třeba nejdříve vyloučit jiné než šlachosvalové příčiny bolestí – ledvinové

kameny, předčasné ukončení těhotenství apod. – a v opačném případě ženu odeslat do péče gynekologa!

 

Bolesti zápěstí a prstů, sy. karpálního tunelu

Tento typ bolesti zahrnuje znecitlivění, brnění či pálení v důsledku útlaku n. medianus progredujícími otoky rukou. D. Betts doporučuje kombinaci ST36 zusanli (ev. s moxou) pro zmírnění otoků končetin v kombinaci s lokálními body PC6 neiguan a TE5 waiguan. Osobně mám rád i body přímo na zápěstní

rýze LI5 yangxi, LU9 taiyuan a PC7 daling. Z pohledu pěti elementů bod PC7 coby bod země na dráze ohně tonizuje slezinu a bod LU9 coby tzv. akcelerační bod (v tomto případě bod země na dráze kovu) tonizuje ledviny.

Křeče dolních končetin

Objevují se zejména v noci a z pohledu TČM představují stav prázdnoty krve jater ganxuexu. D. Betts doporučuje lokální bod BL57 chengshan, osobně bych přidal i LR8 ququan, případně LR3 taichong. I zde musím varovat před záměnou se závažným stavem objevujícím se během těhotenství – hlubokou

žilní trombózou – doprovázenou otokem (většinou jednostranným) a palpační citlivostí. Tento stav patří jednoznačně do rukou lékaře! V případě palpační citlivosti je nutné se vyvarovat masáží a aplikace tepla.

Při péči nezapomínejme na režimová opatření, zejména dostatek odpočinku a doplňkové techniky, baňky a masáže (s respektem ke zmíněné kontraindikaci).

 

II. Otoky

Otoky v těhotenství mají různé názvy podle lokalizace – 子肿 zizhong „těhotenské otoky“ představují generalizované otoky obličeje a celého těla, 子满 ziman „těhotenská plnost“ označuje otoky trupu s rozpínáním v abdominální oblasti a dušností a termín 子气 ziqi „těhotenská čchi“ značí otoky dolních končetin způsobené akumulací vlhka. (2)

V systému čínské medicíny jsou otoky obecně nahlíženy jako prázdnota jangu sleziny piyangxu, případně ledvin shenyangxu. Jang sleziny bývá oslaben nadměrným pojídáním mléčných výrobků, mastné nebo syrové potravy, příčnou prázdnoty jangu ledvin je pak nejčastěji přetěžování či konstituční prázdnota. Tekutiny se mohou v těle hromadit nejen v případě prázdnoty, ale i ve stavu plnosti kvůli stagnující čchi qizhi způsobené stresem, frustrací, starostmi a podobným typem emocí.

Otoky z prázdnoty řešíme stimulací bodů SP9 yinlingquan a ST36 zusanli, a to jak jehlou, tak moxou. V případě nedostatečnosti sleziny přidáme BL20 pishu a CV12 zhongwan (s respektem ke kontraindikaci v pokročilých fázích těhotenství), v případě prázdnoty ledvin pak BL23 shenshu a GV4 mingmen (u závažné prázdnoty). Můžeme též zvážit přidání KI7 fuliu a BL22 sanjiaoshu případně kombinaci CV9 shuifen, CV11 jianli a ST20 chengman podporující transformaci a transport  tekutin (není-li to vzhledem k rostoucí děloze kontraindikováno!). Máme-li co do činění se stagnující čchi, rozhýbeme ji jemnou stimulací bodů LR3 taichong, GB34 yanglinquan, TE6 zhigou, případně můžeme přidat BL18 ganshu. Pozor zde na silnou stimulaci! Zejména u silně rozhýbávajících bodů užijeme techniku prostého ponechání jehly.

Léčba otoků v těhotenství není jednoduchá, neboť ženské tělo v průběhu těhotenství přirozeně zvýší

objem tekutin o více než dva litry. Proto u stavů prázdnoty instruujeme ženy, aby si moxu samy

aplikovaly každodenně v průběhu jednoho týdne.

Lehký stupeň otoků je považován za normální a obyčejně po porodu mizí. Otoky mohou být však

příznakem závažných a potenciálně nebezpečných stavů, zejména je-li jejich nárůst rychlý, je-li přítomen otok obličeje a jsou-li doprovázeny hypertenzí či přítomností bílkoviny v moči. Z tohoto důvodu by každou ženu s výraznějšími otoky měl nejdříve vyšetřit lékař!

Vezmeme-li v úvahu etiologii vzniku otoků, měla by být akupunkturní léčba doplněna režimovými

opatřeními v podobě pravidelného pohybu, avšak s dostatečným množstvím odpočinku spolu s elevací končetin, vhodné stravy s přiměřeným obsahem soli a dostatečným příjmem tekutin. Nedostatek tekutin totiž může být sám o sobě impulsem pro jejich zadržování.

 

III. Pálení žáhy

Pálení žáhy trápí ženy nejčastěji v pokročilých fázích těhotenství, kdy rostoucí děloha tlačí na žaludek. Objevit se však může v podstatě kdykoli. Kromě tlaku dělohy se na jeho výskytu podílí hormonálně podmíněné snížení tonu hladké svaloviny a tím pádem i oblasti kardie (přechodu jícnu a žaludku). Nevhodná strava samozřejmě obtíže výrazně zhoršuje.

Z pohledu TČM je pálení žáhy součástí syndromu protisměrného proudění čchi qini, jenž jsem podrobněji popisoval v minulém čísle Ženšenu v souvislosti s těhotenskou nevolností a zvracením. Diagnosticky je vhodné rozlišit, zda převažuje horkost weire či dokonce oheň weihuo v žaludku, a nebo stagnace potravy s rozpínavými bolestmi weiwan zhangtong.

Nejdůležitějším bodem pro léčbu pálení žáhy je ST44 neiting – bod vody, jenž chladí horkost v žaludku. Dobrou zkušenost mám s dlouhodobou stimulací použitím „press needle“. Zvážit můžeme též bod ST45 lidui. Je to koncový bod jing, který také odvádí horkost, ale rovněž mobilizuje stagnaci potravy v žaludku. V případě žaludečního ohně ho můžeme nechat lehce zakrvácet.

K harmonizaci žaludku jsou samozřejmě vhodné i dobře známé body ST36 zusanli a PC6 neiguan. Při dodržení kontraindikace v pokročilé fázi těhotenství lze využít i stimulaci pro žaludek významných lokálních bodů CV12 zhongwan a CV13 shangwan.

Základní režimové opatření v případě pálení žáhy představuje častější přísun potravy v menších dávkách a vyhýbání se dráždivým, kořeněným, sladkým, mastným a kynutým potravinám. To platí i o tekutinách, jež je dobré popíjet spíše po malých doušcích s vynecháním kávy, alkoholu a sycených nápojů. Vhodný je naopak mátový či zelený čaj. Moje sestra v průběhu obou svých těhotenství

nedala při pálení žáhy dopustit na čaj z květů chryzantémy – juhuacha.

 

IV. Zácpa

Častější výskyt zácpy v těhotenství souvisí s již výše zmiňovaným hormonálně podmíněným snížením tonu hladké svaloviny působícím též na oblenění střevní peristaltiky. TČM pohlíží na zácpu jako možnou součást hned několika syndromů vyskytujících se během gravidity poměrně často. Je to jednak prázdnota krve xuexu, prázdnota jin obecně, a zejména pak prázdnota jin ledvin shenyinxu,

stagnace jaterní čchi ganqizhi a oheň v žaludku weihuo. Při pohledu na výčet syndromů je zřejmé, že zácpa se může vyskytovat společně s pálením žáhy. Na rozvoji zácpy se může neblaze podílet i snížený příjem tekutin například při těhotenské nevolnosti a zvracení či snaží-li se žena tímto způsobem vyhnout častému močení.

Zásadním akupunkturním bodem pro léčbu zácpy je TE6 zhigou ležící na dráze tří ohřívačů, jejíž mnohé body řeší stagnaci a horkost. Jeho užití je šetrnější než body na dolní končetině, které mohou silněji stimulovat pohyb čchi směrem dolů. K tomuto bodu můžeme přidat další dle přítomného obrazu. U prázdnoty krve je to ST36 zusanli, LR8 ququan, případně BL17 geshu. U prázdnoty jin

ledvin BL23 shenshu, eventuálně KI3 taixi (ten, coby bod yuan, nevybíráme v těhotenství jako bod první volby). V případě stagnace jaterní čchi opatrně stimulujeme LR3 taichong, eventuálně GB34 yanglinquan, a rozpoznáme-li dle pulzu a jazyka přítomnost horkosti v játrech, s ještě větší opatrností můžeme technikou ponechání jehly jemně napíchnout bod LR2 xingjian. Horkost v žaludku řešíme stimulací ST44 neiting a horkost ve střevě pak stimulací LI11 quchi.

Lokální body vzhledem k jejich lokalizaci v oblasti hypogastria jsou samozřejmě kontraindikovány, což léčbu zácpy v těhotenství poněkud komplikuje.

I v případě zácpy platí pro ženy režimová opatření. V prvé řadě je to dostatečný příjem tekutin. Vyhýbat by se však měly těm výrazně studeným (voda či šťávy z lednice), které zraňují slezinu, i těm výrazně zahřívajícím (např. káva, zázvorový čaj apod.), jež mohou přispět k horkosti v žaludku a střevě. Nejvhodnějším nápojem je horká voda, a to samotná, případně s přidáním šťávy ze sušených

švestek, ideálně nalačno. Strava by měla obsahovat významný podíl potravin bohatých na vlákninu: ovoce (i sušené), zelenina, ořechy a semena. Nezanedbatelný vliv na rozhýbání stagnace má i přiměřený pohyb v podobě každodenních procházek.

 

V. Varikozity

Na vzniku varikozit (tzv. křečových žil) během těhotenství se rovněž podílí hormonálně podmíněné snížení tonu hladké svaloviny, jelikož ta se nachází také v žilní stěně. Z ostatních etiologických faktorů se na jejich rozvoji podílí též geneticky podmíněná nedostatečnost žilní stěny a tlak

rostoucí dělohy na oblast pánve zhoršující žilní návrat. Z posledního vyplývá, že nejvíce postiženými oblastmi jsou dolní končetiny a oblast pánevního dna (anus a vulva). Výskyt varikozit v oblasti análního otvoru – hemoroidů – může souviset se zácpou, a tudíž zvýšeným tlakem při

vyprazdňování. Hemeroidy a vulvární varikozity mohou být též komplikací protahovaného porodu případně porodu velkého plodu. Jsou-li varikozity způsobené pouze mechanickým tlakem, často brzy po porodu spontánně mizí. V případě nedostatečnosti žilní stěny či výrazného poškození žilní stěny mohou přejít do chronicity.

Podíváme-li se na tuto problematiku úhlem pohledu TČM, vidíme v prvé řadě nedostatečnost

sleziny pixu a to zejména její neschopnost pozvedat čchi, případně též vyživovat cévní stěnu. Bolest a otoky představují následnou stagnaci čchi qizhi. V případě hemeroidů můžeme nalézt obraz horkosti v krvi xuere, eventuálně vlhké horkosti shire. Jak již bylo zmíněno, na vzniku hemeroidů se může podílet i zácpa, a v tom případě můžeme nalézt i další obrazy zmíněné v kapitole IV tohoto článku.

Pokud máme v případě varikozit co do činění s propadáváním se čchi qixian, nikoho jistě nepřekvapí

použití bodu GV20 baihui, mezi jehož hlavní účinky patří pozvedávání čchi a tonizace jangu. D. Betts ve své knize doporučuje kombinaci bodu GV20 s ST13 qihu (3), kterou začala používat po semináři hvězdy japonské meridiánové terapie Kiiko Matsumoto. Osobně mohu klinický účinek této kombinace potvrdit, zejména prodloužíme-li stimulaci bodu ST13 pomocí nalepení „press needle“. Napichujeme-li bod ST13 jehlou, je třeba vzhledem k anatomickým poměrům být obezřetný a jehlu směřovat povrchově šikmo směrem k akromiu.

K této základní kombinaci bodů lze v případě nedostatečného účinku přidat některý z empirických bodů pro léčbu hemeroidů – BL57 chengshan a BL58 feiyang – anebo též „magický“ ST36 zusanli, tonizující slezinu. V případě vlhkosti přidáme SP9 yinlingquan, v případě horkosti pak LI11 quchi nebo SP10 xuehai.

Jsou-li hlavní obtíží bolestivé hemeroidy, nevyhýbáme se ani stimulaci lokálního bodu GV1 changqiang a u přeplnění žilních pletení v oblasti vulvy neopomeneme bod LR5 ligou zprůchodňující spojku luo obkružující zevní genitál.

Režimní opatření u křečových žil dolních končetin spočívá zejména v dostatečném odpočinku s jejich elevací a správném užívání elastických punčoch. Odpočinek vleže na boku a zejména omezení stání či sezení je doporučeno i u vulvárních varikozit. U hemeroidů je třeba předejít zácpě (doporučení viz kapitola IV)

 

VI. Anémie

Již v úvodním článku série (Ženšen 3/2012) jsem popsal těhotenství jako stav prázdnoty krve. V této souvislosti je třeba upřesnit, že termín „anémie“ používaný v západní medicíně označuje velmi často stav v TČM popsaný jako prázdnota čchi a krve qi-xue liang xu. Hovoříme zde zejména o anémii z

nedostatku železa, jež na rozdíl od jiných s těhotenstvím přímo souvisí. Ženy jsou nejvíce náchylné k rozvoji tohoto typu anémie jednak v období kolem 20. týdne těhotenství, kdy u nich dochází k výraznému nárůstu objemu krve, a poté cca v posledních čtyřech týdnech, kdy si plod vytváří vlastní zásoby železa a v rámci přípravy na porod zintenzivňuje vlastní krvetvorbu.

Nejvíce jsou anémií ohroženy matky, jež byly anemické již před začátkem těhotenství (trpěly např. hyper- nebo polymenoreou apod.), u vícečetných těhotenství, v případě krátkého intervalu mezi opakovaným těhotenstvím, při výrazném zvracení v prvním trimestru, u žen s nevhodným stravováním atd.

Závažná anémie představuje riziko jak pro matku, tak pro plod. Vezmeme-li v úvahu výraznou prázdnotu čchi a krve, dostaneme stav, kdy je celkově oslaben organismus matky, je náchylný k rozvoji infekčních onemocnění, objevuje se únava a také psychické obtíže typu úzkostí, deprese a nespavosti. Zvyšuje se také riziko perinatálních komplikací (více viz příští vydání Ženšenu). Pro

plod může anémie znamenat riziko zpomaleného nitroděložního růstu, předčasného porodu a v extrémních případech i intrauterinní hypoxie.

Léčba anémie pomocí metod TČM je velmi efektivní. Spočívá zejména v posílení čchi sleziny, jež je zdrojovým systémem rodícím čchi a krev. V případě výraznější prázdnoty ledvin, jež se na tvorbě čchi a krve též podílí, je důležité neopomenout přidat k základním bodům např. BL23 shenshu. Těmito základními body jsou ST36 zusanli tonizující slezinu a BL17 geshu, jenž je shromažďovacím bodem pro krev, xuehui. Klinická praxe ukazuje, že jejich pravidelná stimulace (ideálně s použitím moxy, pokud nepřevažují příznaky horkosti) nejen zlepšuje účinky západní suplementární terapie sloučeninami železa, ale zlepšuje krevní obraz sám o sobě. V případě bodu ST36 to bylo v Číně prokázáno i laboratorně (4).

Doplňkovými body, o nichž můžeme uvažovat,  jsou SP10 xuehai a LR8 ququan, které oba doplňují krev ve smyslu TČM. Podpořit slezinu můžeme také pomocí jejího bodu shu, BL20 pishu, a opomenout bychom neměli ani játra přidáním BL18 ganshu, neboť ta bývají prázdnotou krve přímo postižena. V případě prázdnoty krve srdce a psychických příznaků lze přidat PC6 neiguan.

Důležitým doplňkem akupunkturní terapie jsou potraviny bohaté na železo a potraviny, jež dle TČM

posilují krev. Seznam těchto potravin je rozsáhlý a v čínské dietetice poměrně dobře známý, a proto se v tomto článku jejich výčtu z důvodu úspory místa vyhnu.

 

VII. Nespavost

Příčiny nespavosti v těhotenství se příliš neliší od těch obecných. Nicméně vezmeme-li v úvahu samu

povahu těhotenství, nepřekvapí nás, že zejména ve třetím trimestru se bude vyskytovat častěji než u

běžné populace. Pomineme-li mechanické omezení rostoucím plodem znemožňující polohu vleže na

břiše i na zádech, zbývají nám problémy s pálením žáhy, jež se vleže zhoršují, či časté močení působené tlakem na močový měchýř. V neposlední řadě mohou mít svůj vliv i rozbouřené emoce, obavy z blížícího se porodu, případně náročná péče o staršího potomka apod. Samostatnou kapitolou jsou ženy, které trpěly nespavostí již před těhotenstvím a nyní nechtějí pokračovat ve farmakoterapii. Pro ně je akupunktura metodou volby.

 TČM vysvětluje příčiny nespavosti jako prázdnotu jin nebo krve. Orgány, jež jsou tímto typem prázdnoty nejvíce postiženy, jsou srdce a játra (zde se mohou rozvinout i plné horké syndromy), nicméně příčinu musíme hledat u zdrojových systémů ledvin a sleziny.

Těhotenství samo o sobě představuje zvýšené nároky na jin ledvin, jehož oslabení dále prohlubuje

přepracování bez adekvátního odpočinku, případně též procedury asistované reprodukce apod. Jin

ledvin pak nedostatečně vyživuje jin srdce a v praxi vidíme obrazy jako prázdnota jin srdce xinyinxu nebo prázdnota krve srdce xinxuexu. Prázdnota krve má vždy co do činění s oslabením čchi sleziny piqixu. Její neschopnost dostatečně rodit krev nejvíce postihuje právě srdce a játra, v jejichž případě vidíme obrazy prázdnoty jin/krve jater ganyinxu/ganxuexu se stoupáním jaterního jangu ganyang shangkang.

Z toho vyplývá, že terapie nespavosti musí začínat podporou sleziny (případně ledvin) body ST36 zusanli a BL20 pishu (ev. BL23 shenshu, KI6 zhaohai). V případě prázdnoty krve srdce přidáme CV14 juque a PC6 neiguan, u prázdnoty jater se stoupáním jaterního jangu přidáme LR3 taichong, BL18 ganshu. Pro harmonizaci vztahu srdce-ledviny lze využít kombinaci BL15 xinshu a BL23 shenshu. Vhodným doplňkem jsou extrabody yintang a anmian.

Ženy trpící nespavostí by se měly vyhýbat stimulantům typu kávy, stresujícím situacím, a naopak do svého každodenního programu zařadit pravidelný režim, alespoň 20 minut trvající relaxaci a přiměřený pohyb. V jídelníčku by neměly chybět potraviny vyživující jin a krev.

 

VIII. Úzkosti a deprese

Psychické obtíže typu rozjitřených emocí, úzkostí a stavů připomínající depresi nejsou v období těhotenství nijak vzácné. Odhlídneme-li od emoční lability související se změnou hormonálních hladin, vstupují zde do hry i další objektivní faktory. Těhotenství může přinášet strach z neznámého, z bolesti při porodu i mimo něj, možného postižení plodu apod. Může zde mít vliv i špatná předchozí

zkušenost (potrat, narození mrtvého plodu etc.) a strach z jejího opakování. V neposlední řadě může psychický stav ženy ovlivnit též ambivalence k probíhajícímu těhotenství, partnerské neshody nebo stres v zaměstnání. Pokud se žena nachází v podobně obtížné situaci, měla by akupunkturu doplnit citlivá psychoterapeutická péče.

Pohled TČM neodděluje psychiku člověka od jeho tělesných funkcí, ale naopak ukazuje zapojení všech orgánů zang i fu. Pokud bychom však měli vyjmout orgány s emočním stavem bezprostředně spojené více než ostatní, bude to samozřejmě srdce – sídlo ducha shen, a dále játra – sídlo duše hun. Dlouhodobě rozjitřené emoce mohou být příčinou jednak prázdnoty jin a krve, ale často též stagnace čchi. Oba stavy mohou vyústit v horkost (těhotenství má navíc již samo o sobě sklon k horkosti!), jež ovlivní mysl. Úzkosti, podrážděnost a neklid jsou spojeny spíše s horkostí, naopak deprese, únava a letargie s prázdnotou krve.

Zásadní vliv jater není dán pouze vztahem k duši hun, krvi a volnému proudění čchi, ale též průběhem jejich meridiánu, který má velice intimní vztah k pánevní oblasti a zejména děložnímu hrdlu. Vzpomínám si, jak mě coby porodnického novice báby ve špitále poučovaly, že porod probíhá z 80 procent v hlavě. Dnes, poučen i pohledem TČM bych tuto moudrost parafrázoval na „80 procent v srdci a v játrech“. V tom spočívá terapeutický imperativ, abychom psychické obtíže řešili dříve, než k porodu dojde. Jsem přesvědčen, že zde může TČM přispět ke snížení počtu porodnických komplikací.

Akupunkturní terapie u úzkostí a depresí bude mít mnoho společného s léčbou nespavosti, neboť se jedná o nerovnováhu identických orgánů a substancí. Zároveň bude respektovat pravidlo jednoduchosti a jemné stimulace. V případě nerovnováhy srdce budeme stimulovat PC6 neiguan, CV14 juque nebo BL15 xinshu. Bude-li se jednat o závažnější stav horkosti/ohně, zvážíme použití

PC3 quze – bod vody, PC8 laogong – bod ohně, nebo PC9 zhongchong – bod studánka[O1] jing (osobně jsem „odkojen“ školou s výrazným respektem k dráze srdce, a proto spíš volím body na dráze perikardu). V případě stagnace jaterní čchi a stoupání jaterního jangu stimulujeme s opatrností LR3 taichong, u jaterního ohně LR2 xingjian. Máme-li co do činění s prázdnotou jin, zvolíme KI6 zhaohai nebo KI10 yingu, u prázdnoty krve pak ST36 zusanli, eventuálně LR8 ququan nebo SP10 xuehai. Neopomeneme též body s relaxačním účinkem, jako je extrabod yintang, GB13 benshen, ershenmen, nebo též GV20 baihui (zejména u depresí, pro jeho účinek pozvedávání čchi).

Z výše uvedného je zřejmé, že akupunkturní doporučení pro obtíže v těhotenství nepředstavují žádnou velkou sofistikovanou performanci. Vystačíme si velmi často s běžně známými body, jemnou stimulací a respektem k bodům kontraindikovaným. Nakonec i většina studií prokazujících účinek a bezpečnost akupunktury si s podobnými předpisy vystačí. Podstata úspěchu tkví v porozumění zvláštnostem těhotenství, pochopení osobního příběhu dané ženy a pečlivé diferenciální diagnostice vedoucí ke správnému určení syndromu. Letos v květnu mě v Rothenburgu oslovil Christian

Yehoash, předseda věhlasného německého kongresu TČM a nově též šéfredaktor časopisu „Qi - Zeitschrift für Chinesische Medizin“, zda nemám zpracované nějaké zajímavé téma. Když jsem mu nabídl sérii článků o akupunktuře v těhotenství, mávl s nadsázkou rukou s tím, že toto téma je v Německu natolik běžné, že už to ani „nikdo nečte“. Doufám, že i my u nás v ČR se dostaneme do bodu, kdy akupunkturní péče o těhotné ženy nebude doménou článků v odborných časopisech, ale každodenní klinickou praxí.

Citace:

  1.         BETTS, D. Acupuncture in Pregnancy and Childbirth, s. 57-62
  2.         MACIOCIA, G. Obstetrics and Gynecology in Chinese Medicine, s. 493.
  3.         BETTS, D. Acupuncture in Pregnancy and Childbirth, s. 44
  4.         Zhen Ci Yan Jiu. 2012 Feb;37(1):41-5 Effect of lifting-thrusting reinforcing-reducing manipulations of acupuncture on serum ferritin content and total ironbinding capacity in blood-deficiency syndrome rabbits. Xu M, Xu AP, Sui MH.Changsha Municipal Hospital of Chinese Medicine, China.

 

Použitá literatura:

BETTS, Debra. Acupuncture in Pregnancy and Childbirth. 1st edition. The Journal of

Chinese Medicine. 2006, 320s., ISBN 0951054694

MACIOCIA, Giovanni. Obstetrics and Gynecology in Chinese Medicine. 2nd edition.

Churchill Livingstone, 2008. 959 s. ISBN 9780443054587.

WEST, Zita. Acupuncture in Pregnancy and Childbirth. 2d edition. Churchill

Livingstone, 2008. 272 s. ISBN 9780443103711.

 

Akupunktura v těhotenství – část čtvrtá "Třetí trimestr"

 

Pravidelným čtenářům Ženšenu dlužím hned na počátku omluvu za přerušení kontinuity této minisérie. Pracovní vytížení mi nedovolilo do uzávěrky minulého čísla zpracovat článek v dostatečné kvalitě. Věřím nicméně, že příznivci akupunktury v těhotenství již nedočkavě vyhlížejí pokračování, jež nás skrze třetí trimestr přiblíží ještě více k vyvrcholení, tj. k porodu. Vezmeme-li v úvahu průměrnou délku fyziologického těhotenství 40 týdnů, je třetí trimestr vymezen 28. až 40. týdnem. Je to období, kdy výrazně akceleruje růst plodu, jenž pro něj potřebuje dostatek zdrojů. Nedostává-li se jich, může se to projevit zpomalením růstu plodu (rizikový příznak), případně vyčerpáním čchi a krve matky. Toto vyčerpání může být nejen zdrojem obtíží ve třetím trimestru (únava, nespavost, úzkosti apod.), ale také rizikem předčasného porodu nebo naopak nepřiměřeného oddálení počátku porodu, případně komplikací v jeho průběhu. Ve třetím trimestru, pečujeme-li o těhotné ženy, musíme pečlivě sledovat též eventuální přítomnost příznaků, které by mohly být předzvěstí stavů potenciálně fatálních pro matku a plod. Těmi jsou zejména vysoký krevní tlak, křeče, náhlé silné bolesti a krvácení.

Význam a rizika stavů s nimi spojených jsou obsahem jednotlivých kapitol tohoto článku:

  • ·        Růstová retardace plodu
  • ·        Těhotenstvím indukovaná hypertenze, preeklampsie
  • ·        Placenta previa, abrupce placenty
  • ·        Předčasný porod
  • ·        Nepříznivé naléhání plodu

 

I. Růstová retardace plodu (IUGR)

V dobách ještě poměrně nedávných měli porodníci k určení velikosti plodu pouze metr, kterým měřili velikost

dělohy odvozenou ze vzdálenosti mezi sponou a děložním fundem. Dnes máme k dispozici mnohem přesnější měření pomocí ultrazvukového zobrazení jasně definovaných rozměrů plodu a jejich přepočítání na přibližnou hmotnost. Standardně je velikost plodů monitorována kolem 32.týdne, avšak k přesné interpretaci je třeba určení stáří plodu v prvním trimestru. Plodům, jejichž růst neodpovídá danému týdnu těhotenství, je přiřčena diagnóza „růstová retardace plodu“ označovaná často mezinárodní zkratkou IUGR (Intrauterine Growth Retardation). Při určení diagnózy je třeba brát v úvahu jak tělesnou konstituci rodičů (malí lidé mívají přirozeně menší děti), tak dynamiku růstu mezi dvěma či více měřeními.

Aktuální stav a prospívání plodu jsou vedle ultrazvuku sledovány též pravidelným měřením křivky tepové frekvence plodu na kardiotokografu (CTG).

IUGR může mít mnoho různých příčin. Avšak bez ohledu na ně, neprospívá-li plod dlouhodobě, je jeho další setrvání v děloze vysoce rizikové. Je třeba těhotenství předčasně ukončit a zajistit kyslík a výživu plodu, jichž se mu od matky nedostává. Mezi rizikové faktory rozvoje IUGR patří choroby matky (diabetes, hypertenze apod.), nevhodný životní styl (nedostatečná výživa, nadměrná zátěž, stres, návykové látky) a těhotenské komplikace (patologie placenty, patologie předchozích těhotenství, krátký interval mezi těhotenstvími apod.)

Z pohledu TČM se jedná o stav prázdnoty a to především čchi a krve (často spojená s nedostatečností sleziny a/nebo jater) a ledvin (jin a/nebo jangu). V případě dlouhodobého stresu se může jednat i o kombinovanou prázdnotu srdce. Z toho budeme vycházet při určení léčebné strategie a výběru bodů. Základní kombinací pro léčbu IUGR je ST36 zusanli, BL17 geshu a BL23 shenshu. Význam a funkci těchto bodů nemusím zajisté poučeným čtenářům vysvětlovat. V případě prázdnoty sleziny přidáme BL20 pishu, v případě prázdnoty jater pak BL18 ganshu a LR8 ququan (tonizační bod mateřského elementu, vody). Při přítomnosti stresu stimulujeme PC6 neiguan, případně yintang, ershenmen nebo GB13 benshen. Jako metodu druhé volby lze zvážit harmonizaci chongmai a renmai kombinací otevíracího a sdruženého bodu, případně bodů na jejich průběhu.

Není-li přítomná výraznější prázdnota jin, je na místě použití moxy na ST36 a zádových shu bodech. Klinická praxe ukazuje, že každodenní aplikace moxy cca 5–10 minut po dobu 10 dnů vede k významnému zlepšení stavu (1). Nejenže dochází ke zrychlení růstu plodu, ale matky se cítí lépe, méně unavené a udávají zlepšení chuti k jídlu. Ostatně výživa a dostatek odpočinku jsou nedílnou součástí léčby. Doporučená je zejména konzumace masa a vývarů (a to alespoň krátkodobě i u vegetariánek), posilujících ledviny i mimořádné dráhy chongmai a renmai. Doporučené jsou i ostatní potraviny doplňující čchi a krev - ve vařeném stavu, a naopak je třeba se vyvarovat potravin syrových a chladné povahy.

Vhodným doplňkem akupunktury a režimových opatření jsou patentní směsi doplňující čchi a krev, které neobsahují byliny kontraindikované v těhotenství. Význam TČM při IUGR tkví především v tom, že západní medicína nezná léčebné postupy tohoto stavu vyjma klidového režimu. Kombinace akupunktury, bylin a režimových opatření bývá často úspěšná. Musím však zdůraznit, že vzhledem k potenciálnímu riziku plynoucímu z neprospívání plodu je třeba zajistit, aby žena absolvovala pravidelné kontroly u gynekologa a nebránila

se při nepříznivém vývoji a po pečlivém zhodnocení stavu případnému předčasnému ukončení těhotenství.

 

II. Těhotenstvím indukovaná hypertenze, preeklampsie

Tato kapitola si zasluhuje výrazné pozornosti všech, kdo se věnují péči o těhotné ženy. Hypertenze v těhotenství může být totiž prvním příznakem tzv. preeklampsie, předstupně eklampsie, což je závažný, život akutně ohrožující stav (!), projevující se křečemi a celkovým rozvratem organismu. Západní medicína přesné příčiny a konsekvence eklampsie nezná, a proto je věnována tak pečlivá pozornost včasnému záchytu rizikových faktorů. Jedinou možností záchrany matky i plodu při závažném rozvoji stavu je urgentní ukončení těhotenství císařským řezem.

Rizikovými faktory preeklampsie je již zmiňovaná hypertenze, dále pak závratě, bolesti hlavy, otoky a přítomnost bílkoviny v moči. Na nepříznivý vývoj a závažnost stavu ukazuje zejména rychlý rozvoj a kombinace těchto příznaků. Hypertenze může být také součástí tzv. HELLP syndromu, jehož název je zkratkou kombinace příznaků v angličtině: hypertenze (H), zvýšená hladina jaterních enzymů v krvi (EL – elevated liver enzymes) a snížení množství trombocytů (LP – low platelets count). I tento stav vede potenciálně k fatálnímu rozvratu organismu matky a jediným způsobem jeho řešení je urgentní císařský řez.

Alarmující hypertenzi představuje zvýšení systolického tlaku o více než 30 (mm Hg) a diastolického o více než 15 oproti hodnotám na začátku těhotenství, případně neobvykle rychlý nárůst hodnot.

Sledování krevního tlaku i ostatních rizikových faktorů patří výhradně do péče lékařů, avšak TČM i zde může nabídnout metody, jimiž západní medicína nedisponuje. Ta může nabídnout podávání antihypertenziv, intenzivní

sledování při hospitalizaci a případně urgentní zásah při nepříznivém vývoji. Metody TČM jsou účinné zejména v raných fázích a mají především preventivní roli. Jelikož se jedná o celkovou nerovnováhu organizmu, je akupunktura s jejím celostním působením metodou volby. Doufám, že kvalita a dostupnost akupunkturní péče se dostane u nás v dohledné době na takovou úroveň, že si vydobude důvěru odborníků a stane se standardní preventivní metodou těchto závažných stavů.

Příčinou z pohledu TČM je zejména závažné oslabení jin jater a ledvin vedoucí ke stoupání jaterního jangu a rozvoji vnitřního větru. Vnitřní vítr se může též rozvinout z výrazně stagnující jaterní čchi a z jaterního ohně zapříčiněného emoční zátěží. Často zjišťujeme také přítomnost hlenu z dlouhodobé prázdnoty sleziny, jež v extrémní situaci v kombinaci s horkostí vede k zahrazení otvorů srdce.

Základní výběr bodů pro léčbu hypertenze a vnitřního větru představuje LI11 quchi a LR3 taichong. Oba tyto body náleží elementu země, a díky své kvalitě organizmus vyživují a také kotví stoupající jaterní jang. LI11 navíc leží na dráze jangového kovu, která jemným, avšak účinným způsobem ovládá jinové dřevo v rámci cyklu ke – překonávání. Při bilaterálním napíchnutí obou bodů dostaneme sestavu čtyř jehel, mající stabilizační účinek.

Z ostatních bodů mohu zmínit též další, které pomohou doplnit jin a stabilizovat jang. Jsou to ST36

zusanli, KI3 taixi, KI6 zhaohai, LR8 ququan a zádové body shu jater, sleziny a ledvin, případně bránice. Pro zklidnění větru a jaterního jangu můžeme použít body na dráze žlučníku, zejména GB20 fengchi nebo GB34 yanglingquan (také bod země). V případě stavu plné horkosti lze opatrně použít rozptylující techniku na LR2 xingjian. Je-li přítomen hlen, jsou indikovány body ST40 fenglong, SP9 yinlingquan a PC5 jianshi (uvolňuje hlen zneklidňující mysl).

U rezistentních stavů bychom neměli opomenout kombinaci bodů BL62 shenmai a SI3 houxi, jež otevírá yangqiaomai. Jangová patní dráha absorbuje nadbytek jangu mající formu větru a její harmonizace je indikována zejména tehdy, najdeme-li na obou pulzových pozicích cun pulz plné kvality (plnost v horním ohništi) (2). 

 

III. Placenta previa, abrupce placenty

Správná funkce placenty je klíčová pro zdárný vývoj plodu. Nejenže mu dodává z krevního oběhu matky výživu a kyslík, ale je též významnou endokrinní žlázou, jež produkuje vysoké hladiny hormonů potřebné pro udržení těhotenství. Závažné patologie placenty vedou k předčasnému ukončení těhotenství již v ranějších fázích. Ve třetím trimestru řešíme zejména rizikové nízké nasedání placenty (placenta previa) a odchlípení placenty od děložní stěny (abrupce placenty).

Bezproblémové je umístění placenty v oblasti děložního těla nebo fundu, kde je stěna dostatečně silná a k prorůstání placentárních klků uzpůsobená. Problematické je naopak umístění v dolním děložním segmentu, kde stěna obsahuje větší množství vaziva, spojení není tak pevné a zvyšuje se tudíž riziko abrupce. Překrývá-li placenta děložní hrdlo, je pochopitelně spontánní porod nemožný.

Abrupce placenty představuje urgentní stav ohrožující na životě matku i plod. Matku silným krvácením a plod nedostatkem kyslíku, je-li oddělena větší část placenty. Proto jakékoli krvácení či náhlé silné bolesti (tzv. „ztvrdnutí břicha“) je nutné co nejdříve vyšetřit ultrazvukem na porodnickém oddělení! Je-li abrupce malá a krvácení mírné, je žena hospitalizována v přísném klidovém režimu a pravidelně monitorována. U závažnějších stavů je těhotenství ukončeno akutním císařským řezem.

Tyto případy patří zcela do péče západní medicíny, která je se svými diagnostickými a operačními možnostmi jedinou bezpečnou metodou volby. TČM je naopak metodou volby při nekomplikovaných stavech nízko nasedajícího lůžka, kde je klinický efekt až překvapivě pozitivní. Já sám jsem řešil ve své praxi pět případů vcestných placent různého stupně a všechny dopadly úspěšně. Ve dvou případech došlo k přemístění placenty v rámci dělohy směrem vzhůru (v předporodním období) způsobem, který až odporoval mým lékařským anatomicko-fyziologickým znalostem o pevném vrůstání placenty do děložní stěny.

Z pohledu TČM představuje nízko nasedající placenta projev propadu čchi sleziny – piqi xiaxian. Bodem volby je v tomto případě GV20 baihui, (eventuálně doplněný o extra body sishencong) který sám o sobě představuje hlavní efekt léčby. Jako podporu můžeme do sestavy přidat ST36 zusanli nebo BL20 pishu. Při výraznější prázdnotě sleziny ji můžeme doplňovat kombinací tzv. kořenové léčby PC7 daling (bod země na dráze mateřského elementu) a SP3 taibai (bod země na dráze sleziny). V rámci této minisérie se zaměřuji především na akupunkturu, avšak zde nesáhneme vedle, když jednoduchou kombinaci bodů doplníme o směs buzhong yiqi wan. Režimová opatření v podobě stravy podporující slezinu a uklidnění mysli jsou samozřejmě i zde na místě.

 

IV. Předčasný porod

Definice předčasného porodu se v posledních desetiletích uvolnila s tím, jak rozvoj západní medicíny a technických vymožeností zlepšuje neonatální péči. Každopádně lze však říci, že porod před 37. týdnem je pro plod potenciálně rizikový.

Nástup počínajícího porodu se projeví buďto pravidelnými kontrakcemi nebo odtokem plodové vody. U kontrakcí je významná hlavně ona pravidelnost, neboť ojedinělé kontrakce bez pravidelnosti, tzv. „poslíčky“, jsou časté i během fyziologického těhotenství. Dle mých zkušeností se však i zde jedná často o projev stísněnosti jaterní čchi a proto není od věci (pokud tomu odpovídá pulzový nález) stimulovat bod LR3 taichong, eventuelně KI9 zhubin, jenž relaxuje dělohu.

Pokud dojde k odtoku plodové vody – a nemusí být nijak masivní – není cesty zpět a žena patří do porodnice. Desintegrace plodových obalů totiž hrozí infekcí plodu vaginálními bakteriemi. Zde TČM nemá své místo. Pokud se ale objeví kontrakce, porodník nezjistí progresi zrání děložního hrdla a nerozhodne o hospitalizaci, je na místě se pokusit o oddálení porodu blíže k termínu. Důležitou součástí léčby je klidový režim, a proto by měla být akupunktura prováděna na lůžku v místě pobytu rodičky. Obecně můžeme stavy vedoucí k předčasnému porodu rozdělit na stavy prázdnoty (ledvin, sleziny, krve) s neschopností udržet plod v děloze a stavy plnosti (stísnění jaterní čchi, horkost) vedoucí ke kontrakcím a vypuzení děložního obsahu. Z toho bude vycházet i akupunkturní léčba.

V případě prázdnoty stimulujeme zádové body shu:

BL17 geshu, BL20 pishu, BL23 shenshu, popřípadě ST36 zusanli.

Není-li přítomna prázdnota jin, je vhodné použít moxu. Je-li naopak prázdnota jin přítomna, stimulujeme kombinaci BL23 shenshu a KI6 zhaohai, samozřejmě bez moxy. V případě stísněnosti jaterní čchi použijeme kombinaci LR3 taichong, KI9 zhubin zmíněnou výše. Ženy s horkostí plné povahy budou s největší pravděpodobností hospitalizovány, avšak pokud se k nim dostaneme, budou mít prospěch ze stimulace bodu LR2 xingjian v kombinaci s LI11 quchi.

Jako doplněk můžeme podat doplňující eventuálně harmonizující směsi podle přítomného obrazu.

 

V. Nepříznivé naléhání plodu

Jak jsem již zmínil v úvodu, je třetí trimestr obdobím masivního nárůstu objemu plodu. Čím dál více vyplňuje děložní dutinu na úkor plodové vody, ubývá mu prostoru pro pohyb a kolem 34. týdne se jeho poloha fixuje. V ideálním případě (a těchto případů je většina) je plod v poloze podélné, naléhá temenem s hlavičkou v mírné flexi a jeho páteř směřuje k břišní stěně matky, vpravo nebo vlevo. Taková poloha je pro následný mechanismus porodu nejpříznivější.

Od tohoto „ideálu“ existuje množství odchylek, tzv. malpozic, které z pohledu TČM představují důsledek prázdnoty čchi ledvin, tj. jejich jangového aspektu. V průběhu těhotenství je plod vyživován zejména jinovou složkou. Postupně však s tím, jak se blíží porod a jin se dostává ke svému zenitu, je potřeba, aby jang začal růst a mimo jiné otočil plodem a připravil ho na intenzivní porodní aktivitu (3). Pokud je jang ledvin oslaben, je potřeba ho podpořit.

Nejčastěji se v praxi setkáváme s ženami, které vyhledají akupunkturu kvůli naléhání plodu koncem pánevním, avšak péči si zaslouží i v případě jakékoli jiné malpozice, respektive ve všech případech prázdnoty jangu ledvin. Léčba je velmi jednoduchá, a pokud respektujeme některé kontraindikace, i bezpečná. Cílem naší snahy je umožnit ženě porod přirozenou cestous co nejmenším rizikem komplikací. Plody v některých malpozicích vaginálně porodit nelze (např. poloha příčná) a i v případě naléhání koncem pánevním nelze připustit spontánní porod, pokud plod naléhá nožičkami a nikoli hýžděmi. Důležitý je i fakt, že porod koncem pánevním je sám o sobě pro plod rizikovější a vyžaduje erudici zkušeného porodníka. U nás naštěstí máme řadu porodníků schopných takový porod bezpečně odvést, nicméně s tlakem na eliminaci jakýchkoli rizik je čím dál častěji rozhodováno o porodu císařským řezem a v důsledku toho zkušenosti s porody koncem pánevním ubývají. V mnoha zemích je k císařskému řezu přistupováno automaticky, pokud plod nenaléhá hlavou.

Léčbu malpozice plodu představuje stimulace bodu BL67 zhiyin. Jedná se o bod kovu na jangové dráze vody, tudíž je vhodný k podpoře pohybu plodu do příznivé polohy. Doplňovací stimulaci jehlou doplníme o každodenní stimulaci moxou bilaterálně po dobu 15–20 minut v průběhu 10 dnů.

S moxováním pokračujeme i v případě, že se již plod otočil a to tehdy, ukazuje-li pulzový nález i nadále prázdnotu na pozicích chi, zejména vpravo. Pelyňkovou moxu je možné nahradit nekouřivou, uhlíkovou, aby si ji ženy mohly po pečlivé instruktáži (popřípadě s pomocí partnera) aplikovat i v domácím prostředí.

Pravidlem je, že léčba je tím účinnější, čím dříve se začne, a proto je ideální začít ve 34. týdnu. Dříve

to není racionální, neboť poloha plodu ještě není fixována, ale později to naopak cenu má. Z praxe známe případy otočení plodu i v období termínu. Pamatuji si na jeden extrémní, kdy jsem při příjmu rodičky kontroloval na ultrazvuku nasedání placenty a plod jasně naléhal koncem pánevním. Při vyšetření na sále jsem však o hodinu později vaginálně nahmatal hlavu.

Mechanizmem účinku očima západní medicíny je zvýšení fetální aktivity po aplikaci moxy podmíněno zvýšením sekrece adrenokortikálních hormonů a následně pak zvýšením hladiny placentárních estrogenů a změnou hladin prostraglandinů (4). V roce 1998 byla v Journal of American Medical Association zveřejněná randomizovaná studie prováděná na skupině 260 žen s plodem v poloze koncem pánevním ve 35. týdnu těhotenství. Studie prokázala statisticky významnou účinnost moxování bodu BL67 a zároveň i nárůst aktivity plodu. Co je však ještě důležitější, ve skupině moxovaných žen nebylo zjištěno žádné nitroděložní úmrtí plodu ani odloučení placenty.

Naopak oproti kontrolní skupině byly moxované ženy téměř 3,5krát méně vystaveny předčasnému porodu nebo nutnosti použití oxytocinu v průběhu porodu (8,6 % versus 31,3 %)! (5). Z toho je vidět, že akupunkturní postupy představují prospěch bez nárůstu rizika.

Snaze o korekci naléhání plodu bychom se naopak měli vyvarovat u vícečetného těhotenství, po předchozím císařském řezu pro malpozici (může to ukazovat na nepříznivé pánevní poměry matky), při hypertenzi, krvácení v průběhu těhotenství nebo nízko nasedající placentě (kvůli rizikům popsaným výše) a u matek s Rh-faktorem (riziko smísení krve plodu a matky).

Shrneme-li problematiku třetího trimestru z pohledu akupunkturní péče, dostaneme několik témat, která stojí za pozornost všech, kdo poskytují péči těhotným ženám:

  •      Úpravou stravy a životního stylu v kombinaci s tonizačními akupunkturními postupy (zejména tonizace jin) můžeme prospět matce i plodu a pomoci předejít nutnosti ukončení císařským řezem při IUGR.
  •      Akupunktura má preventivní efekt při život ohrožujících stavech, jako je preeklampsie a HELLP syndrom. Je však třeba začít s léčbou co nejdříve.
  •       Akupunktura je účinná při léčbě nízko nasedající placenty.
  •      Je nutné respektovat, že jakékoli krvácení či náhlé silné bolesti je třeba urgentně vyšetřit na porodnickém oddělení nejbližší nemocnice.
  •       Při riziku předčasného porodu je indikován přísný klidový režim. Můžeme však na lůžku rodičky preventivně působit ve snaze oddálit porod.
  •       Dojde-li k odtoku plodové vody (nebo i při podezření), je třeba rodičku vyšetřit a eventuálně hospitalizovat na porodnickém oddělení.
  •       V případě nepříznivého naléhání plodu je akupunktura (moxa) metodou volby.
  •       Akupunktura, je-li prováděna vzdělaným specialistou, nepředstavuje zvýšení rizika pro matku ani plod. Naopak správná péče pomocí metod TČM tato rizika snižují.

Na závěr zde, jako ostatně už mnohokrát předtím, vyjádřím naději, že poučenost zainteresovaných odborníků a vzdělanost praktiků TČM v dohledné době u nás stoupne natolik, aby byla akupunktura všeobecně dostupná a stala se součástí prevence i řešení obtíží v období těhotenství.

V příštím pokračování minisérie se již dostaneme do období perinatálního, tj. k přípravě k porodu a porodu samotnému. I zde má totiž akupunktura mnoho co nabídnout.

 

Citace:

(1) Betts, Debra. Acupuncture in Pregnancy and Childbirth, s. 125

(2) Maciocia, Giovanni. Obstetrics and Gynecology in Chinese Medicine, s. 510

(3) Betts, Debra. Acupuncture in Pregnancy and Childbirth, s.131

(4) Maciocia, Giovanni. Obstetrics and Gynecology in Chinese Medicine, s. 562

(5) Cardini F., Weixin H. (1998). Moxibustion for correction of breech presentation,Randomised Controlled Study, JAMA The Journal of the American Medical Association 01/1998; 280(18):1580-1584.

Použitá literatura:

Betts, Debra. Acupuncture in Pregnancy and Childbirth. 1st edition. The Journal of Chinese Medicine. 2006, 320s., ISBN 0 9510546 9 4

Maciocia, Giovanni. Obstetrics and Gynecology in Chinese Medicine. 2nd edition. Churchill Livingstone, 2008. 959 s. ISBN 978-0-443-05458-7.

West, Zita. Acupuncture in Pregnancy and Childbirth. 2nd edition. Churchill Livingstone, 2008. 272 s. ISBN 9780443103711.

čínština1

Napsal: MUDr. Jiří Bílek pro časopis Ženšen - Časopis Komory Tradiční čínské medicíny

 

http://www.komoratcm.cz/images/zensen/zensen3_spread.pdf

http://www.komoratcm.cz/images/zensen/zensen_012013_single.pdf

http://www.komoratcm.cz/images/zensen/zensen_2_2013_single.pdf 

http://www.komoratcm.cz/images/zensen/zensen_2_2014.pdf